Spor hekimliğinde intraartiküler ve lokal enjeksiyon uygulamaları

SPOR HEKİMLİĞİNDE İNTRAARTİKÜLER VE LOKAL ENJEKSİYON UYGULAMALARI

A. Mustafa ADA ÖZET Spor yaralanmalarında ortaya çıkan kas, tendon, ligament ve kapsül patolojilerinin tedavisinde sportif rehabilitasyon, oral ilaç kullanımı, cerrahi tedavinin yanı sıra, enjeksiyon tedavilerine sıklıkla başvurulur. Bu enjeksiyon uygulamalarının hedefi ağrıyı gidermek, alana dönüşü hızlandırmak ve tanısaldır. Enjeksiyon uygulayacak tabiplerin anatomide yetkinlikleri çok değerlidir. Uygulama sırasında ise hastanın güvenliğine ve antisepsi kurallarına ahenk öne çıkar. Kas iskelet sistemine ait enjeksiyon uygulamaları bu derlemede şimdiki literatürle ele alınmaktadır. Anahtar sözcükler: Spor yaralanmaları, enjeksiyon tedavisi, intraartiküler SUMMARY APPLICATION OF INTRAARTICULARY AND LOCAL INJECTIONS IN SPORTS MEDICINE The treatment of the sports injuries involving muscles, tendons, ligaments and capsules includes rehabilitation, oral medication, surgery and injection therapies. The aims of the injection therapies are to eliminate pain, to accelerate return to sports and play, and to support the diagnosis. The physicians must possess thorough knowledge of musculoskeletal anatomy, and the important landmarks of the injection therapies. Compliance with the safety and antisepsis rules is as important as the application. The subject is reviewed together with current literature. Key words: Sports injuries, injection therapy, intraarticular Spor yaralanmaları; kas, tendon, ligament ve eklem hasarına bağlı ortaya çıkan patolojileri içermektedir. Bu yaralanmalar, önemli morbidite,

iş gücü kaybı ve hayat kalitesinde düşüşe neden olmaktadır. Tedavileri; elektroterapi, masaj, manüel tedaviler ve tedavi edici idmanları içeren sportif rehabilitasyon; kortikosteroid, otolog tam kan, platelletten varlıklı plazma (PRP) ve proloterapi üzere enjeksiyon tedavilerini ve cerrahiyi kapsar. Enjeksiyon uygulamaları KİS yakınmalarının tedavisinde hayli yaygın kullanılmaktadır. Bu uygulamalar, akut semptomların giderilmesi, güzelleşmenin hızlandırılması ve teşhis maksadıyla yapılmaktadır (4). En yaygın endikasyonu ağrıyı gidermek ve eklem hareket açıklığını geliştirmektir. Genelde var olan enjeksiyon endikasyonları Tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1. Enjeksiyon endikasyonları İntra-artiküler Non-artiküler Efüzyon Bursit Romatoid artrit Tendinit/tendinozis Travmatik artrit Tenosinovit Kristaloid artropati Ganglion Sinovit Trigger point Osteoartrit Tuzak sendromları Fasiit Enjeksiyon uygulamalarında kontrendikasyonlar Mutlak kontrendikayonlar kullanılacak ilaca karşı olan alerji, eklem sepsisi, lokal selülit, kırık ve bakteriyemidir. Rölatif kontrendikasyonlar ise; koagülopati, antikoagülan kullanımı, evvelki enjeksiyonlara yetersiz cevap ve denetim altında olmayan diyabettir (6). Eklem enjeksiyonu sırasında uygulanacak genel kurallar Öncelikle bilgilendirme ve onam formu alınmalı, genel hijyen ve dezenfeksiyon prosedürüne kıymet verilmelidir. Ellerin yıkanması, steril eldiven, steril iğne ve şırınga kullanılması ile enjeksiyon yapılacak alanın antiseptik solüsyonla temizlenmesi uygulama öncesi dikkat edilmesi gereken basamaklardır. Ayrıyeten uygulanacak alana girdikten sonra iğne ucunun intravasküler alana girip girmediğini denetim etmek için kesinlikle aspire edilmelidir. Aspirayon sırasında kan gelmesi durumunda iğnenin istikameti değiştirilmelidir (9). Omuz yaralanmalarında enjeksiyon uygulamaları Akromioklavikular eklem enjeksiyonu: Akromioklavikular (AK) eklem yaralanmaları, baş üstü aktivite kullananlarda sık gözlenir. Ayrıyeten omuz üstüne düşmeler sonucu sıklıkla yaralanmalar görülür. Hastalar 22 Spor Hekimliğinde Enjeksiyon Uygulamaları ekseriyetle eklem üzerinde lokal ağrı, krepitasyon ve eklem üzerine yatma yahut ileri uzanma hareketleriyle artan ağrıdan yakınırlar. Muayenede öncelikle enpesksiyonla eklem ödem, ekimoz ve deformite açısından kıymetlendirilir. Palpasyonla, eklem hassasiyeti ve krepitasyon varlığına bakılır. “Cross-arm” testiyle tanısal muayene, radyolojik kıymetlendirme yapılır. AK eklem yaralanmalarında çoklukla MRI gerekmez. AK yaralanmalarında tedavi; grade I ve II olanlarda akut devirde buz ve antienflamatuvar ilaç kullanımı ile, hastanın tolere edebildiği ölçüde eklem hareket açıklığı antrenmanları, kuvvet ve işlevsel idmanları kapsar. Enjeksiyon tedavisi; akut ve kronik AK eklem ağrılarında sıklıkla kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra AK eklem enjeksiyonları teşhis açısından da değerlidir. AK eklem yaralanmalarına eşlik eden “rotator cuff” ve subakromial yaralanmaların ayırıcı teşhisinde destekleyicidir. AK eklem yüzeysel bir eklem olduğu için, enjeksiyon sırasında palpasyon epeyce değerlidir. Enjeksiyon palpasyonla direkt eklem içi yahut ultrasonografi (USG) yardımıyla uygulanabilmektedir (Resim 1). Hasta enjeksiyon sonrası oluşabilecek enfeksiyon ve ağrı konusunda kesinlikle bilgilendirilmelidir (8). Fotoğraf 1. AK eklem enjeksiyonu Fotoğraf 2. Biceps tendonu enjeksiyonu Biceps tenditi enjeksiyonu: Biceps tendiniti de omuz ağrısının en sık nedenlerindendir ve ekseriyetle ön omuz ağrısı nedeni olur. Biceps tendiniti; subakromial sıkışma sendromu, rotator cuff tendiniti ve subskapular tendinit ile birliktelik göstermektedir. Muayenede bicipital oluğun palpasyonuyla oluşan ağrının, kolun eksternal rotasyonuyla dışa kayması epeyce kıymetlidir. Speed’s ve Yergason’s testleri teşhiste kullanılan özel testlerdir. Radyolojik değerlendirmede, MRI ve USG biceps tendinitinin tanısı ve eşlik eden patolojilerin kıymetlendirilmesi açısından kullanılmaktadır. Tedavide öncelik ağrı ve instabilitenin giderilmesidir. Supinasyon ve öne elevasyonu kısıtlayan aktivite modifikasyonu, ağrı 23 A. Mustafa Ada giderici ilaçlar, fizikî tedavi modaliteleri, germe antrenmanları ve enjeksiyon uygulamaları tedavi seçenekleridir. Enjeksiyon tekniği USG eşliğinde yahut direkt uygulanabilir. Enjeksiyonun hastanın güvenliği açısından supin durumda uygulanması inançlı olacaktır. Kol nötral durumda olmalı ve palpasyonla bicipital olukta hassas nokta saptandıktan sonra iğne dik bir halde uygulanmalıdır (Resim 2). Hasta enjeksiyon sonrası oluşabilecek enfeksiyon ve ağrı konusunda kesinlikle bilgilendirilmelidir (8). Glenohumeral eklem enjeksiyonu: Adeziv kapsülit, artrozis ve instabiliteleri içeren glenohumeral eklem patolojileri, baş üstü aktivite yapan genç atletlerden diyabetli yaşlı hastalara çok geniş bir hasta popülasyonunu etkilemektedir. Glenohumeral ağrı şikayeti olan hastalar, çoklukla omuz ekleminin ön ve gerisini tanımlarlar. Adeziv kapsülit ve glenohumeral artrozu olan hastalar eklemin tüm hareket açıklığı boyunca ağrı hissederler. Öncelikle eksternal rotasyon olmak üzere, eklem hareket kısıtlılığı gözlenebilir. Tanısal olarak artrozlu hastalarda standart direkt grafi, Hill-Sachs ve/veya Bankart lezyonu için “West Point”/aksiller direkt grafi istenebilir. MRI, glenohumeral artrozis ve adeziv kapsülit için uygun olmasa da, eşlik eden rotator manşet patolojisi ayrımı için istenebilir. Glenohumeral enjeksiyon, sıklıkla artroz ve adeziv kapsülitli hastalarda ağrı tedavisi için kullanılmaktadır. Glenohumeral enjeksiyon uygulaması; USG, fluoroskopi eşliğinde yahut direkt uygulanabilir. Uygulama hasta oturur konumda iken, uygun dezenfeksiyon kuralları sağlandıktan sonra akromiyonun 1 cm altından ve 1 cm medialinden yapılır. İğnenin ucu korakoid çıkıntı tarafında olmalıdır. İlaç verilmeden evvel aspirasyon yapılarak rastgele bir vasküler yapı içinde olunmadığı görülmeli, enjektörün pistonu daha sonra yavaş itilmelidir (Resim 3) (8). Fotoğraf 3. Glenohumeral eklem Fotoğraf 4. Lateral epikondil enjeksiyonu enjeksiyonu 24 Spor Hekimliğinde Enjeksiyon Uygulamaları Dirsek yaralanmalarında enjeksiyon uygulamaları Lateral epikondilit enjeksiyonu: Bu dirsek lateral tendinopatisi popülasyonun %1-3’ünde görülebilir. Ekstensor karpi radialisin eksantrik tekrarlayıcı mikrotravması ve akut travma sonucu gelişebilir. Muayenede, lateral epikondil palpasyonunda ağrı ve hassasiyet, dirençli el bileği ekstansiyonunda ağrı, tanısal açıdan kıymetli bulgulardır. Konservatif tedavi; dinlenme, fizik tedavi, ağrı kesici ilaçlar ve enjeksiyonlardan oluşur (1). Uygulama tekniği olarak iki teknikten bahsedilmiştir; birincisi, tek enjeksiyon; ikincisi, “peppering” tekniğidir. Tek enjeksiyon tekniğinde dirsek eklemi 90º’de iken lateral epikondil üzeri en hassas nokta palpe edilir ve bu noktadan iğne ile girilerek epikondil üzerine uygulama yapılır (Resim 4). Peppering enjeksiyon tekniğinde ise birebir durumda tutulan dirseğe 40-50 noktadan uygulama yapılır (1). Medial epikondilit enjeksiyonu: Medial epikondilit medial dirsek ağrısının en sık nedenidir. En sık otuzlu, kırklı yaşlarda görülür ve %60 oranında dominant ekstremite etkilenir. Sıklıkla golfçü dirseği olarak isimlendirilir ve fleksör ile pronator kasların tekrarlayıcı çok kullanımı sonucu ortaya çıkar. Ayrıyeten atıcılarda ve baş üstü spor yapanlarda dirseğin çok valgus kuvvetiyle müsabakası sonucu da medial epikondil ağrısı ortaya çıkabilir. Muayenede, palpasyonla medial epikondil ve biraz aşağısında bulunan fleksör ve pronator kaslarda ağrı olması ve dirençli pronasyonda ağrı olması teşhis açısından değerlidir. Konservatif tedavi; dinlenme, fizik tedavi, ağrı kesici ilaçlar ve enjeksiyonlardan oluşur (3). Enjeksiyon uygulama tekniği; hasta supin durumda, dirsek 30º fleksiyona getirilir ve medial epikondil üzeri en hassas nokta palpe edilir ve bu noktadan iğne ile girilerek medial epikondil üzerine uygulama yapılır (Resim 5) (2). Fotoğraf 5. Medial epikondil enj. Fotoğraf 6. Ulnar kollateral ligament enj. 25 A. Mustafa Ada Ulnar kollateral ligament (UKL) yaralanması: UKL, anterior, transvers ve posterior olmak üzere üç banddan oluşmaktadır. Anterior band, primer olarak dirseğin valgusa girmesini maniler. Baş üstü spor yapanlarda atış hareketi sırasında dirseğe valgus gerilimi biner. UKL yaralanması, atışın akselerasyon fazında ağrı ile karakterizedir. Akut yaralanmalarda ekseriyetle “pop” sesi ile birlikte medial epikondilde ağrı oluşurken kronik yaralanmalarda UKL üzerinde palpasyonla hassasiyet ve atış sırasında ağrı ile karakterizedir. Görüntüleme sistemleri olarak; valgus gerilim grafisinde medial instabilite kıymetlendirilebilir; kısmi yahut total yırtık saptanması için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve dinamik görüntüleme için USG de kullanılabilir (3). Hasta supin durumda iken, dirsek 30º fleksiyona getirilir ve medial epikondil üzeri en hassas nokta palpe edilir. Bu noktadan iğne ile girilerek medial epikondil üzerine uygulama yapılır (Resim 6). Olekranon bursiti: Travmatik, infektif yahut idiopatik olabilir. Klinik olarak yaygın ağrısız şişlik ile ortaya çıkar. Olekranon bursiti başlangıç tedavisi; buz, kompresyon, NSAİ ilaç ve aktivite düzenlemesini içerir. İki hafta sonrasında şikayetler hala devam ediyorsa yalnızca aspirasyon yapılır. Kortikosteroid uygulaması süratli güzelleşme sağlarken; septik bursit, deri atrofisi ve kronik ağrı üzere önemli komplikasyonlara da neden olmaktadır (11). Enjeksiyon tekniği Fotoğraf 7’de görülmektedir (2). Fotoğraf 7. Olekranon aspirasyonu ve enjeksiyonu Kalça yaralanmalarında enjeksiyon uygulamaları Trokanter majör bursiti: Hasta yan yatırılır ve trokanter majör palpe edilerek tespit edilir. En hassas noktaya iğne ile dikey olarak girilerek uygulama yapılır (Resim 8) (10). Gluteus medius tendiniti: Hasta yan yatırılır ve trokanter majörün en üst ucu palpe edilerek gluteus mediusun insersiyon noktası 26 Spor Hekimliğinde Enjeksiyon Uygulamaları derin palpasyonla tespit edilir. İğne ile trokanter majörün iki parmak üstünden 45º açı ile girilir ve aşağı hakikat ilerleyerek enjeksiyon uygulanır (Resim 9) (10). Fotoğraf 8. Trokanter majör bursit enj. Fotoğraf 9. Gluteus medius enjeksiyonu Hamstring enjeksiyonu: Hasta supin durumda yatırılarak hamstring kası palpe edilir. En hassas noktadan gerekli sterilizasyon kurallarına uyularak iğne ile girilir. Solüsyon uygulaması öncesi aspire edilerek iğnenin vasküler yapılarda olmadığı teyit edilir. Uygulama sonrası 48 saat dinlenme ve fizikî aktiviteye kademeli olarak dönülmesi önerilir. Hamstring origosu olan tuber isciuma enjeksiyon tekniğinde ise, hasta üstteki bacak fleksiyonda, alttaki bacak ekstansiyonda olacak formda yan yatırılır. Tuber iscium palpe edilerek lokalizasyonu belirlenir. İğne tuber isciuma hakikat dik olarak iğne ucu kemiğe temas edene kadar ilerletilir (Resim 10). Temas sonrası iğne 1-2 mm geri çekilerek solüsyon uygulanır (10). Fotoğraf 10. Hamstring origo (Tuber iscium) enjeksiyonu Kalça eklemi: Hasta; alttaki bacak fleksiyonda, üstteki düz olacak formda yan yatırılır. Trokanter majörün zirve noktası palpe edilir. Palpasyonda zorluk olan hastalarda pasif olarak femur abdüksiyona 27 A. Mustafa Ada getirilerek trokanter major belirginleştirilerek lokalizasyonu tespit edilir. İğne torakanter majorün iki parmak üstünden dik olacak halde iğne ucu femur boynuna temas edene kadar ilerletilir (Resim11). Temas sağlandıktan sonra iğne ucu 1-2 mm geri çekilerek solüsyon uygulanır (10). Adduktor tendinopati: Hasta supin durumda yatırılarak, kalça fleksiyon ve abdüksiyon durumuna getirilerek addüktör kasların inferior pubis koluna yapışma yeri işaretlenir. Cilt antisepsisini takiben, iğne ucu addüktör kaslara paralel olacak biçimde girilerek inferior pubis kolu üzerinde kemik teması sağlanana kadar iğne ucu ilerletilir (Resim 12). Temas sağlandıktan sonra uç 1-2 mm geri çekilerek solüsyon verilir (10). Fotoğraf 11. Kalça eklemi i.a. Fotoğraf 12. Addüktör tendon enjeksiyonu enjeksiyonu Diz yaralanmalarında enjeksiyon uygulamaları Diz eklemi: Hasta diz ekstansiyonda olacak formda supin konumda yatırılır. Patella sonları belirlenir ve bir elle medialden laterale hakikat itilerek lateral patellofemoral aralık belirginleştirilir. İğne lateralden mediale yanlışsız uygulanır. Solüsyon yavaş bir halde enjekte edilir (Resim 13) (5). Fotoğraf 13. Diz eklemi i.a. enjeksiyon Fotoğraf 14. Proksimal tibiofibular eklem 28 Spor Hekimliğinde Enjeksiyon Uygulamaları Proksimal tibiofibular eklem: Hasta diz ekstansiyonda ve supin konumda yatırılır ve proksimal tibiofibular eklem palpasyonla lokalize edilir. İğne ekleme dik bir formda kemik teması sağlanana kadar ilerletilir ve solüsyon uygulanır (Resim 14) (5). Koroner ligament enjeksiyonu: Koroner ligament, menisküsleri tibia platosuna bağlayan değerli bir ligamenttir. Enjeksiyon uygulaması için hasta diz fleksiyonda olacak formda supin konumda yatırılır. Tibia platosu palpe edilir ve iğne 1 cm proksimalden tibia platosuna gerçek kemik teması sağlanana kadar ilerletilir. Temastan sonra 1-2 mm geri çekilerek solüsyon plato boyunca uygulanır (Resim 15) (5). Medial kollateral ligament (MKL): Hasta supin durumda yatırılır ve diz altına destekleyici bir ped ya da havlu koyularak hafif fleksiyona getirilir. Medial tibial plato ve femoral kondil palpasyonla lokalize edilir. İğne medial tibial plato ve femoral kondile dik olarak uygulanır. Kemik teması sağlanıp iğne 1-2 mm geri çekilerek solüsyon verilir (Resim 16) (5). Fotoğraf 15. Koroner ligament enj. Fotoğraf 16. MKL enjeksiyonu Pes anserin tendonu: Hasta supin durumda yatırılır ve diz altına destekleyici bir ped ya da havlu koyularak hafif fleksiyona getirilir. Tibia medialinde pes anserin tendonlar palpe edilir ve iğne kemik teması sağlanana kadar uygulanır. Temastan sonra iğne 1-2 mm geri çekilerek solüsyon uygulanır (Resim 17) (5). İliotibial bant: Hasta supin durumda yatırılır ve dizin altına destekleyici bir ped ya da havlu koyularak hafif fleksiyona getirilir. Lateral tibial plato ve femoral kondil palpasyonla lokalize edilir. Palpasyonda en hassas olan alana iğne dik olarak uygulanarak solüsyon dokuya verilir (Resim 18) (5). İnfrapatellar tendon: Hasta supin konumda yatırılır ve diz altına destekleyici bir ped ya da havlu koyularak hafif fleksiyona getirilir. Bir 29 A. Mustafa Ada elle patella proksimalden distale gerçek itilerek patella alt ucunun üst hakikat belirginleşmesi sağlanır. İğne 45º açıyla patella alt ucuna kemik teması sağlanana kadar uygulanır ve solüsyon verilir (Resim 19) (5). Fotoğraf 17. Pes anserin tendon enj. Fotoğraf 18. İliotibial bant enjeksiyonu Fotoğraf 19. İnfrapatellar tendon enjeksiyonu Ayak ve ayak bileği yaralanmalarında enjeksiyon uygulamaları Ayak bileği eklemi: Hasta, dizi fleksiyonda ve ayak bileği hafif plantar fleksiyonda olacak halde supin durumda yatırılır. Palpasyon ile tibiofibular eklemin oluşturduğu küçük üçgen belirlenir ve iğnenin istikameti mediale ve proksimale olacak formda uygulanır (Resim 20) (7). Deltoid ligament: Hasta ayak bileğinin mediali görünecek formda supin durumda yatırılır. Medial malleol palpe edilerek iğnenin istikameti üst olacak formda kemik teması sağlanana kadar uygulanır(Resim 21). İğne 1-2 mm geri çekildikten sonra solüsyon verilir (7). Anterior talofibular ligament: Hasta ayak bileğinin laterali görünecek formda supin durumda yatırılır. Lateral malleol palpe edilerek iğnenin tarafı üst olacak halde kemik teması sağlanana dek uygulanır (Resim 22). İğne 1-2 mm geri çekildikten sonra solüsyon verilir (7). 30 Spor Hekimliğinde Enjeksiyon Uygulamaları Fotoğraf 20. Ayak bileği eklemi i.a. Fotoğraf 21. Deltoid ligament enjeksiyonu enjeksiyonu Aşil tendinopatisi: Hasta pron konumda yatırılıp ayak yavaşça dorsifleksiyona getirilerek Aşil tendonunun kalkaneusa insersiyo noktası palpasyonla işaretlenir. Cilt antisepsisini takiben, iğne ucu Aşil tendonuna paralel olacak halde tendonun lateral kenarından girilerek (Resim 23), iğne ucu kalkaneus üzerinde kemik teması sağlanana kadar ilerletilir ve uygulama yapılır (7). Fotoğraf 22. Anterior talofibular Fotoğraf 23. Aşil tendonu enjeksiyonu ligament enjeksiyonu Ayak başparmak eklemi: Hasta supin durumda yatırılır ve ayak bir elle sabitlenir. Eklem aralığı tespit edilip bir elle parmak çekilerek aralık belirginleştirilir. İğne dik olarak eklem boşluğuna gerçek uygulanarak solüsyon verilir (Resim 24) (7). Plantar fasiit: Plantar fasiyanın yapışma yeri olan medial kalkaneal çıkıntı palpe edilir. Cilt antisepsisini takiben, iğne ucu cilde 45º açı oluşturacak halde girilerek kalkaneus medial tüberkülü üzerinde kemik teması sağlanana kadar iğne ucu ilerletilir (Resim 25). Kemik teması sağlandıktan sonra uç 1-2 mm geri çekilerek solüsyon verilir (7). 31 A. Mustafa Ada 32 Fotoğraf 24. Ayak başparmak eklemi Fotoğraf 25. Plantar fasiit enjeksiyonu intraartiküler enjeksiyonu KAYNAKLAR 1. Altay T, Günal I, Öztürk H: Local injection treatment for lateral epicondylitis. Clin Orthop Relat Res 398: 127-30, 2002. 2. Banffy MB, EIAttrache NS: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries: the elbow. Oper Tech Sports Med 20: 124-31, 2012. 3. Callaway GH, Field LD, Deng XH, et al: Biomechanical evaluation of the medial collateral ligament of the elbow. J Bone Joint Surg Am 79: 1223-31, 1997. 4. Cardone DA, Tallia AF: Joint and soft tissue injection. Am Fam Physician 66: 283-8, 2002. 5. Chalmers PN, Ellman MB, Chahal J, Verma NN: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries of the knee. Oper Tech Sports Med 20: 172-84, 2012. 6. Dooley P, Martin R: Corticosteroid injections and arthrocentesis. Can Fam Physician 48: 285-92, 2002. 7. Gross CE, Lin J: Injection therapy in the management of musculoskeletal injuries: foot and ankle. Oper Tech Sports Med 20: 185-91, 2012. 8. Grumet RC, Rubin BD. Injection therapies in the management of shoulder injuries. Oper Tech Sports Med 20: 114-23, 2012. 9. Rifat SF, Moeller JL: Injection and aspiration techniques for the primary deva physician. Compr Ther 28: 222-9, 2002. 10. Van Thiel GS, Chahal J, Mall N, Heard W, Jordan MA, Nho SJ: Hip and pelvic injections. Oper Tech Sports Med 20: 142-53, 2012. 11. Weinstein PS, Canoso JJ, Wohlgethan JR: Long-term follow-up of corticosteroid